2025年荷兰安全委员会报告披露2023年12月阿姆斯特丹史基浦机场B737 – 400F货机起飞抬轮困难事件，系压舱物放错位置致飞机重心偏移、配平值不符，暴露出航空货运在指令传达、人员培训、核查流程等方面漏洞，涉事方已整改，该事件也为全球航空安全管理和效率与安全的平衡敲响警钟。

2025年8月28日，荷兰安全委员会(DSB)发布的季度航空安全报告，将一起发生在2023年12月19日阿姆斯特丹史基浦机场的B737-400F货机起飞异常事件公之于众。这起看似”有惊无险”的飞行事故——飞机在达到134节(远超正常抬轮速度118节)时才艰难抬头，最终以150节速度勉强离地——背后却隐藏着航空货运安全管理中一系列触目惊心的漏洞。当压舱物放错位置导致飞机重心严重偏移，当多重核查环节形同虚设，这起事件不仅是一次技术失误，更是对全球航空安全管理体系的一次严峻拷问。

一、起飞异常：压舱物错位的连锁反应

事发当天，注册编号为EI-STW的波音737-400全货机隶属于爱尔兰ASL航空，正执行为DHL运送货物的常规任务。在起飞滑跑阶段，飞行员按照标准程序在达到计算好的118节抬轮速度(Vr)时带杆，然而飞机却像被无形的力量”粘”在跑道上——即便飞行员使用全部升降舵，飞机仍顽固地保持贴地滑行姿态，直至速度飙升至134节才勉强抬头，150节时才艰难离地。这种异常情况立即引起了机组警觉，但在巡航阶段的反复核查中，他们始终未能找到问题根源。

直到降落在布鲁塞尔机场，机组人员才从地面人员处得知真相：飞机的压舱物被错误放置。原来，这架飞机从都柏林飞抵史基浦机场时，机上搭载了5个空集装箱和位于主货舱最尾部K位置的压舱物。货运公司主管明确指示地勤领班只需卸载5个空集装箱，压舱物应留在原位。然而地勤公司内部记录却显示，领班接收到的指令却是”卸载5个集装箱并将压舱物移至货舱门附近的B位置”。

在仅有的30分钟过站时间内，6名地勤人员(1名领班+5名新老混合员工)完成了集装箱卸载和压舱物转移操作。但关键的安全核查环节却全面失守：货运主管未登机核查就签署了装载文件；机长在未确认压舱物实际位置的情况下签署了舱单；副驾驶在关闭货舱门时虽站在压舱物旁，却对位置错误毫无察觉。最终，飞机的实际重心仅为-8.9%MAC(远超7%的安全前限)，而机组依据错误载重表设定的配平值为4.42单位——与实际所需配平相差7个配平单位，直接导致升降舵在预定抬轮速度下失去抬头能力。

二、流程漏洞：时间压力下的安全妥协

这起事件绝非简单的沟通失误，而是暴露了航空货运管理中一系列系统性缺陷。调查发现，责任链条上的每个环节都存在明显失职：货运公司负责制作舱单和监督装载，却未确保现场主管执行实地核查；地勤公司(分包商Menzies Aviation)作为实际操作方，因指令传达失误和人员培训不足导致操作偏差；航空公司作为最终责任主体，虽在《地面运行手册》中明确规定”机长签署载重表前需确认装载合规”，却未制定具体的核查流程，导致机长仅凭文件签字就默认装载正确。

尤为值得关注的是，地勤公司手册中明文规定的”四眼原则”(即装载核查需地勤人员+航空公司代表/配载员共同完成)在此次操作中完全失效。由于现场仅配备两台扫描设备，6名地勤人员中仅有2人能获取装载计划信息，其余人员只能依靠口头指令操作，这种信息不对称进一步放大了沟通误差。货运公司员工坦言”为保证航班准点，时间压力是常态”，公司虽强调”不能为赶时间牺牲安全”，却未建立相应的时间缓冲机制——30分钟的过站时间本就紧张，再叠加集装箱卸载、压舱物转移等复杂操作，核查环节被压缩甚至省略成为必然结果。

这种”时间换安全”的潜规则在航空货运领域并非个例。当准点率成为航空公司竞争的核心指标，当经济效益凌驾于安全考量之上，那些看似微不足道的”小错误”就可能累积成致命风险。此次事件中，压舱物位置错误导致飞机重心严重偏离设计值，配平设置与实际情况脱节，最终迫使飞机在远超正常速度下才能离地——这种”带病飞行”的状态，是对乘客生命和航空安全的极端不负责任。

三、整改与反思：从”亡羊补牢”到”未雨绸缪”

事件发生后，涉事各方迅速采取了一系列整改措施：货运公司推行”书面指令制度”，要求所有装卸指令(包括压舱物位置)必须通过邮件发送给地勤公司，取代此前的口头沟通；地勤公司组织全员复盘培训，强化压舱物操作和指令确认流程，并增加扫描设备确保信息透明；航空公司则向机组发布警示，明确”机长对装载合规性负最终责任”，要求在空载或轻载航班时必须亲自核查压舱物位置。

荷兰安全委员会在最终报告中深刻指出：”此次事件暴露的不仅是单一环节的失误，更是整个载重平衡管理体系在时间压力下的脆弱性。”航空运行中，”航班正常”与”运行安全”需要更科学的平衡，绝不能让时间压力成为危害安全的绊脚石。这起发生在荷兰的事件，给全球航空业敲响了警钟——在追求效率的同时，必须坚守安全底线；在简化流程的同时，不能放松风险防控。

将目光投向国内航空货运市场，类似的风险是否也存在？在航班准点率成为核心考核指标的背景下，地勤操作时间被不断压缩，安全核查环节是否被无形中弱化？当”确保正点”的压力传导至每一个操作岗位，”安全第一”的原则是否还能得到不折不扣的执行？这些问题值得每一家航空公司、每一个机场管理机构深入思考。

航空安全没有小事，一次压舱物的错误放置，可能导致的是机毁人亡的惨剧。从荷兰这起事件中，我们应当汲取的不仅是具体的整改措施，更是一种安全文化的重塑——在航空运输的每一个环节，都必须时刻保持对安全的敬畏之心；在效率与安全的平衡中，安全永远应该是最优先的考量。唯有如此，才能真正筑牢航空安全的防线，让每一次飞行都平安抵达。